Руководителю Органа  по сертификации 
  продукции и услуг ФБУ «Костромской ЦСМ» 
                                                                                                                                  Аттестат аккредитации RA.RU.10АД62 от 06.03.2017 г.                                                                                                                                                                                  156005, Россия, г.  Кострома, ул. Советская, 118А                                                                                                            Тел. (4942) 77-85-34, тел/ф (4942) 42-60-60                                                                                                                                                 E-mail: ockcsm@mail.ru
ЗАЯВЛЕНИЕ

№		от		

на проведение регистрации декларации о соответствии требованиям
технических регламентов Таможенного союза (ЕАЭС)

Заявитель:		
тип декларанта, полное наименование заявителя (юридическое лицо/индивидуальный предприниматель, изготовитель, поставщик, продавец, уполномоченный представитель для иностранных изготовителей)	
ОГРН/ОГРНИП		
                                сведения о государственной регистрации изготовителя, поставщика или индивидуального предпринимателя	
Юридический адрес (Место жительства для ИП)__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Фактический адрес (Адрес места осуществления деятельности)________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
	
Телефон:		факс:		e-mail		
в лице	 	
должность, фамилия, имя, отчество руководителя организации-изготовителя, поставщика, продавца, уполномоченного представителя	
просит зарегистрировать декларацию о соответствии продукции  ___________________________________________	
полное  наименование продукции, сведения о продукции, обеспечивающие ее идентификацию (тип, марка, модель, артикул продукции), отечественная/импортная	
Изготовитель		
	полное наименование изготовителя с указанием адреса, (включая наименование государства), телефона, факса, ФИО изготовителя, в т.ч. адреса филиалов	
Юридический адрес____________________________________________________________________________________
Фактический адрес (Адрес места осуществления деятельности) _______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
	
выпускаемой по		
обозначение и  наименование НД, в соответствии с которыми изготовлена продукция
	
Код ТН ВЭД ЕАЭС
Код ОКПД 2		
Серийный выпуск/партия	
      (серийный выпуск, партия или единичное изделие), для партии указывается размер партии, контракт (договор), для единичного изделия - заводской номер изделия, дополнительно в обоих случаях приводятся реквизиты товаросопроводительной документации
	
на соответствие требованиям		
      наименование и обозначение технических регламентов Таможенного союза (ЕАЭС) 	
по схеме 		
Обозначение (наименование) документов, на основании которых принимается декларация о соответствии:	

Дополнительная информация 	
Срок действия декларации о соответствии		

Заявитель гарантирует оплату по регистрации декларации о соответствии. Заявление на регистрацию декларации о соответствии в другие органы не подавалось
Приложения:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Руководитель организации (или Индивидуальный предприниматель)					
		подпись		 фамилия  имя  отчество	
М.П.				                                                      Дата    «____» __________ 20___г.